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柔道整復師関係

柔道整復療養費受領委任取扱いの申出について

柔道整復療養費の受領委任の取扱いに係る申出をされる方は、申請に必要な書類をダウンロードして使用することができます。

なお、都道府県によっては、当該都道府県知事・都道府県を管轄する地方厚生局(地方厚生支局)に当該委任契約の権限を委任しており、同知事・同局が発行する登録記号番号の付番を受ければ、当協議会との個別契約は不要です。

下記に当協議会との個別契約が必要な都道府県一覧を掲載いたしますので、申出の際のご参考にしてください。

1 新規の申請登録

これまでに承諾記号番号を取得したことのない方が、新規で受領委任の取扱いを申請する場合

[提出書類]

  1. (1) 様式第1号「柔道整復療養費の受領委任の取扱いに係る申出書」 ※ダウンロード
  2. (2) 様式第2号「遵守事項確約書」 ※ダウンロード
  3. (3) 柔道整復師免許証明書の写し
  4. (4) 郵便番号、住所、氏名を記載した返信用封筒(84円切手を必ず添付のこと)

2 登録情報の変更届

既に承諾記号番号を取得している方で、届出済みの内容に変更がある場合

[提出書類]

  1. (1) 様式「柔道整復師関係事項変更届」 ※ダウンロード
  2. (2) 氏名変更の場合のみ「柔道整復師免許証明書」の写し ※氏名以外の変更の場合は必要ありません。

3 受領委任承諾通知書の再発行

既に承諾記号番号を取得している方で、受領委任承諾通知書の再発行を希望する場合

[提出書類]

  1. (1) 様式「柔道整復療養費の受領委任承諾通知書再発行申請書」 ※ダウンロード
  2. (2) 柔道整復師免許証明書の写し
  3. (3) 郵便番号、住所、氏名を記載した返信用封筒(84円切手を必ず添付のこと)

【各届書送付先】

〒100−0011 東京都千代田区内幸町2−1−1 飯野ビルディング11階

一般社団法人 地方公務員共済組合協議会 あて

【個人情報の取扱い】

申出書に記載していただく個人情報は、柔道整復療養費(地方公務員共済組合)の受領委任に係る事務に利用いたします。

〒100-0011 東京都千代田区内幸町2-1-1 飯野ビルディング11階

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